La santé mondiale ou santé globale (global health), sujet relativement récent, nous renvoie forcément à la notion de mondialisation ou globalisation. Dans un pays, la santé publique doit être un sujet crucial, mais les humains voyagent et ne transportent pas que leurs bagages avec eux, ils traversent les frontières et déposent aussi des maladies dans les pays d’escale et de destination. D’épidémie, on passe à pandémie.
Le panorama qui s’offre à nos yeux ne saurait être mieux appréhendé sans une approche multilatérale et multisectorielle et sans un clin d’œil à la diplomatie (Diplomatie et Santé), à la politique étrangère et à la géopolitique. Un seul pays n’est pas concerné, ni un seul secteur (la santé) non plus. La politique, l’économie, la diplomatie, la géographie, les acteurs publics et privés sont à prendre en considération. L’industrie du médicament est certes concernée par la santé, mais aussi l’agroalimentaire, l’industrie du tabac, de l’alcool qui ont une incidence directe sur celle-ci. Avec sa nouvelle place, la santé est inscrite dans beaucoup d’agendas : économique, sécuritaire (femmes violées, enfants-soldats drogués dans les zones en conflit). La diplomatie de la santé après Ebola, Zika appelle à une gouvernance universelle en matière de santé. La santé n’est plus considérée comme un domaine technique réservé au seul médecin. Il existe un grand marché des services et biens liés à la santé. Les enjeux ne sont plus seulement locaux, nationaux, régionaux. Ils se recoupent au plan mondial. Le multilatéralisme a gagné du terrain. L’idéologie dominante a poussé vers une démocratie libérale allant avec une économie de marché sous la tutelle des Américains. De l’autre côté, Russes, Chinois, voire Japonais se renforcent.
Auparavant, les épidémies (peste, choléra) étaient amenées par le bateau et on faisait face par une quarantaine. A la fin des années 1990, et au début des années 2000, c’était l’épidémie du Sida. Un Fonds mondial pour le Sida, la tuberculose et le paludisme est créé et l’on plaide pour l’accès aux médicaments, pensant que la mondialisation gagnerait à être complétée par la solidarité, sinon rien ne pourrait empêcher la pauvreté d’être un terreau fertile pour l’extrémisme. La santé est, dès lors, un bien public mondial.
C’est le couple Chine-Usa qui s’affiche après les événements du 11 septembre. C’est le crédit à outrance aux Etats-Unis, l’ouverture vers la Chine qui devient un atelier et les Américains, par le biais de la propriété intellectuelle, ont bénéficié de retombées par la valeur ajoutée, nous apprend-on. Les grands acteurs de la scène mondiale sont les Usa, la Chine, la Russie, l’Union européenne. Viennent ensuite le Brésil et l’Inde, nos pays africains dans une moindre mesure, avec des pays d’Asie et d’Amérique latine. La politique américaine et occidentale s’est heurtée au printemps arabe et quelques révoltes dans les pays arabes.
Le but inavoué étant la suprématie, les Usa, la Chine et la Russie, qui doit éviter la désagrégation après l’éclatement de l’Urss, ont une politique faite tantôt de raidissement tantôt d’assouplissement. Face au schéma d’un ordre multilatéral qui s’est dessiné transatlantique, la Russie est tentée par un rapprochement avec la Chine pour reconfigurer l’ordre mondial tel que vu par les Occidentaux à travers les instruments que sont l’Union européenne et l’Otan, notamment. Les trois Etats baltes demeurent à ce jour les seules anciennes Républiques soviétiques à faire partie de l’Union européenne face à la Russie.
De la rivalité politique, le monde est ainsi passé à celle militaire et enfin économique. Dans cette atmosphère, les Africains doivent revisiter la géopolitique et en tirer les conséquences utiles. Sa lecture et sa compréhension sont capitales à notre survie. Il est déjà admis qu’ils savent mal négocier et s’il s’avère qu’ils ne savent pas apprécier l’environnement mondial et ses enjeux, bonjour les dégâts. L’Afrique se doit de définir, pour elle-même, une vision géostratégique en repensant ses relations avec le monde extérieur, en protégeant ses ressources, ses voies d’accès, les corridors maritimes et terrestres, en relançant le commerce intra africain, en prévoyant des cas de blocus, en faisant de l’ingénierie politique.
Actualité oblige, l’autre question qui s’impose est, comment prendre en charge la santé mondiale dans l’évolution du monde, car voilà qu’une maladie dont l’épicentre se trouve en Chine a vite fini de faire le tour du monde en s’étendant à l’Asie, l’Europe, l’Amérique et l’Afrique. Voilà que, contrairement aux idées reçues, l’Europe et l’Amérique (l’Occident) contaminent l’Afrique après y avoir ouvert la voie du terrorisme. Quelle position doit adopter l’Afrique face à ces géants qui, de «puissance d’équilibre», pourraient muter en «puissance de nuisance», car il arrive que l’on joue trop à se faire peur (exemple de la crise en Syrie, en Ukraine). De nos jours, la diplomatie de confrontation (hard power) a évolué vers du soft power.
La vie en autarcie ou le repli sur soi n’est plus possible, même les Etats-Unis achètent à la Chine et inversement. Les classes moyennes américaines se sont endettées pour acheter chinois, suprême paradoxe. La Chine a alors amorcé une ouverture sur l’initiative privée, instaurant un Fonds souverain chinois avec acquisition d’actifs dans des pays africains et arabes. Le volume des transactions mondiales est devenu phénoménal. Il ne reste donc plus qu’à affronter le mal, tous unis sans distinction de pays, de races, de religions. C’est ce qui ressort d’une formation de haut niveau en Diplomatie et Santé au Global health centre de l’Institut de Hautes études internationales et du développement de Genève en Suisse.
Le monde se redessine avec la fin d’une domination sans partage de l’Occident qui n’arrive pas à redémarrer. Les Nations unies, par qui les crises se réglaient, connaissent une certaine paralysie avec le droit de veto de certains de ses membres (Usa/Russie). Après la menace des Etats-Unis sur l’Organisation mondiale du commerce (Omc), le multilatéralisme vit sa crise, avec le retrait de certains pays d’institutions comme le Conseil des droits de l’Homme et la Cour internationale de justice. Les Usa sont récalcitrants à l’accord de Paris sur le climat et l’on peut penser qu’ils ne seront pas les défenseurs du concept «Santé et climat». Ceux qui sont censés être des acteurs actifs cherchent à redéfinir les termes du pacte à leur avantage.
Pour ce qui concerne la santé mondiale, la coopération multilatérale enregistre des résultats probants, avec un élan solidaire international. Le monde a fait face avec succès aux crises relatives au Sida, à la tuberculose et au paludisme. Sont intervenus des acteurs non-gouvernementaux de la santé, avec une gouvernance multisectorielle et multi acteurs impliquant gouvernement et acteurs non-étatiques (Ane) : privé et société civile dont le rôle a été déterminant dans l’accès aux médicaments. Les prix des médicaments ont baissé et des actions philanthropiques se sont signalées avec la Fondation Bill and Melinda Gates notamment. Bien avant, on a remarqué la Fondation Rockefeller, avec 50% du budget de l’Oms dans la lutte contre le paludisme. Le secteur public a fait bloc avec le secteur privé et le montant de 13 milliards de dollars a été atteint. Des partenaires sont devenus des acteurs de la santé globale. La communauté internationale a défini un minimum d’objectifs à atteindre : Omd, puis Odd dont la santé. Quid du coronavirus ? Cet ennemi public numéro 1, invisible, mais apeurant, minuscule, mais monstrueux, silencieux, mais sournois et attaquant par traitrise (à l’improviste), apparaît en pleine phase de refondation du système multilatéral.
Les motivations altruistes naguère notées marquent le pas, alors que personne n’est à l’abri d’une attaque, de quelque pays, race, religion ou idéologie que l’on soit. L’inquiétude a gagné du terrain, rendant l’être dit humain beaucoup plus sensible à ce qui l’entoure. Il ne voit plus de la même façon, n’entend plus comme jadis (dafay jēli lees waxul). Si la peur sert à déclencher une bonne prise de conscience, elle n’aura pas été vaine. Il faudra savoir tirer profit de ce mal. Même quand tu perds, gagne la leçon, dit le proverbe…chinois (jàng ci njumte).
Les pays sont interdépendants, ce qui appelle une réponse structurée. La santé, comme l’environnement, sont classés biens publics mondiaux. Elle fait partie des droits de l’Homme. La santé se définit par rapport à d’autres intérêts : politiques et sociaux. Des choix pris dans d’autres domaines ont des répercussions sur la santé. Les nouveaux défis de la santé, tels les inégalités, la protection sociale, les déterminants sociaux de la santé, la couverture sanitaire universelle et la protection sociale ne dépendent pas du ministère de la Santé. Le ministère de la Santé n’a pas pour vocation de lutter contre la pauvreté, alors que certaines maladies sont dues à elle. La protection sociale en général, insuffisante et très disparate, doit être repensée, l’assurance santé en particulier. Une obligation d’assurance maladie minimale doit avoir cours au Sénégal, à côté de l’assistance fournie par l’Etat et les collectivités territoriales. Cependant, l’assurance qui fait appel à un mécanisme complexe allant de la prospection aux prestations en passant les adhésions par les souscriptions et le recouvrement, est une technique, une science différente de la médecine, de la sociologie et d’autres disciples auxquelles on a tendance à l’assimiler. Sa maîtrise exige un diplôme supérieur, niveau 3ème cycle, et/ou une pratique ; ce qui implique un encadrement des mutuelles de santé et des Ipm par des professionnels de l’assurance reconnus si possible, voire agréés.
La santé devient une question politique. C’est un bien public et chaque citoyen du monde devrait y avoir accès. C’est ainsi qu’un ministre de la Santé, qui a un rôle de diplomate, a pour mission non seulement de promouvoir la santé dans son propre pays, c’est-à-dire défendre les intérêts de son pays, mais aussi de faire progresser celle de la communauté mondiale, contribuant ainsi à défendre les intérêts de ladite communauté. C’est l’interface entre santé et politique étrangère. La santé mondiale fait appel au multilatéralisme et à la solidarité sans lesquels il serait quasi impossible de venir à bout de certaines pandémies. Dans cette lutte, les contributeurs sont divers : Etats, multinationales, fondations privées et autres donateurs. La réponse à la pandémie qui affecte le monde passera inéluctablement par les canaux de la santé mondiale à travers le concept Santé et Diplomatie. Une nouvelle forme de gouvernance en santé verra le jour, avec certainement une plus grande démocratie au sein de l’Organisation mondiale de la santé (Oms, créée en 1948), un organe dont le but est d’amener les Peuples au niveau de santé le plus élevé possible avec un outil, le Règlement sanitaire international (Rsi, 2005). Le Rsi constitue «le cadre international du renforcement de la sécurité sanitaire mondiale et tous les Etats membres sont tenus de le respecter. Il vise à prévenir la propagation internationale des maladies, à s’en protéger, à la maîtrise et à y réagir tout en évitant de créer des entraves inutiles au trafic et au commerce international. Il incarne un engagement en faveur des principes de santé publique». Le Rsi est mis en œuvre «en respectant pleinement la dignité des personnes, les droits de l’Homme et les libertés fondamentales». L’Oms, quant à elle, se doit d’être la tête de pont pour organiser la riposte face aux urgences sanitaires même si la santé est une question de souveraineté, les moyens pour éradiquer certaines épidémies exigent une mutualisation des ressources humaines et financières considérables et une lutte acharnée contre la désinformation. Nos compatriotes, l’ambassadeur Fodé Seck, El Hadji As Sy, secrétaire général de la Croix Rouge et Croissant Rouge et l’ancienne ministre Safiétou Thiam font partie des personnes ressources, intervenant au Global health centre dans leurs domaines respectifs, aux côtés d’autres sommités mondiales.
Un plan santé, des stratégies sont à définir. En Afrique, les ministères des Affaires étrangères et de la Santé devront s’entourer d’experts très au fait de la gouvernance mondiale en matière de santé, des négociateurs avertis tant pour ce qui concerne le bilatéral, le multilatéral que les programmes globaux, à l’image du «Groupe Diplomatie et Santé» du ministère français des Affaires étrangères.
Toutefois, malgré la panique, il convient de rassurer en rendant hommage au chef de l’Etat pour ses décisions qui ont fait l’unanimité, au personnel de santé, à Moustapha Guirassy pour son courage et son altruisme, car ce n’est pas une maladie honteuse, à nos vaillantes Forces de l’ordre invitées à ne pas laisser une infime minorité parmi elles créer du désordre dans des mosquées, car ce ne sont pas des ordres reçus. Même un ordre pris sur la base de la légalité, il faut savoir l’exécuter avec intelligence et ne point obéir à un ordre s’il s’avère illégal, ce qui n’est pas le cas visé. Il n’est pas nécessaire de «frapper vite et fort». Ne tuons pas plus que ne le ferait le coronavirus (Covid-19) ! En effet, il ne s’agit pas de lever la main sur des croyants venus prier à la mosquée un vendredi saint avec à leur tête un imam si, à côté, on n’a jamais vu un criminel traité de la sorte, si on laisse libres ou on traite avec égards des fonctionnaires subitement multimillionnaires, voire milliardaires, un paradoxe à bannir dans un pays pauvre. Un Etat a les moyens de disperser une petite foule inoffensive. Il faut éviter, autant qu’il est possible, de ridiculiser une autorité, qu’elle soit politique ou religieuse, gare à l’effet boomerang, le retour de bâton n’étant pas exclu. Nous sommes nombreux à préférer recevoir un châtiment corporel à la place d’un imam ou d’un prêtre. Il faut plutôt rassurer, même en pleine psychose et aider l’Etat à nous aider. Que Dieu protège le monde, le Sénégal avec !
Biram Ndeck NDIAYE
Auteur, diplômé en Relations internationales, assureur lauréat édition 2019 du Prix Codjovi des Assureurs africains, doctorant en droit.
Sources : Formation de haut niveau, Diplomatie et Santé, lectures, Iheid, Genève décembre 2016.
